<label> Особовий номер (обов’язково)
[text* your-name] </label>
<label> Вулиця
[text* your-street] </label>
<label> Номер будинку/квартири
[text your-home] </label>
<label> Покази лічильника (обов’язково)
[text* your-display] </label>
[submit “Відправити”]