ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ до ІНДИВІДУАЛЬНОГО ДОГОВОРУ про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення

0

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ до ІНДИВІДУАЛЬНОГО ДОГОВОРУ про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення

Абонентський №___________.     

   Додаток

 до ІНДИВІДУАЛЬНОГО ДОГОВОРУ

про надання послуг з централізованого водопостачання та

централізованого водовідведення

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ

до ІНДИВІДУАЛЬНОГО ДОГОВОРУ про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення

       Ознайомившись з умовами договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення на офіційному сайті виконавця galvodokanal.if.ua   приєднуюсь до договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення Комунального підприємства «Галичводоканал» з такими даними.

  1. Інформація про споживача:

1) найменування/прізвище, ім’я по батькові (за наявності) _____________________________________________________________________________________

ідентифікаційний номер (код згідно з ЄДРПОУ) _____________________________________________________________________________________

адреса _________________________________________________________________________________                   номер телефону _________________________________________________________________________  адреса електронної пошти ________________________________________________________________;               2) адреса приміщення споживача:                                                                                                                     вулиця ________________________________________________________________________________

номер будинку __________ номер квартири (приміщення) ___________

населений пункт ______________________________________________

район _______________________________________________________

область ______________________________________________________

індекс ___________;

3) кількість осіб, які фактично користуються послугами ___________.

  1. Приміщення споживача обладнане вузлом (вузлами) розподільного обліку (в індивідуальному (садибному) житловому будинку – вузлом комерційного обліку) централізованого водопостачання:
Поряд-ковий номер Заводський номер, назва та умовне позначення типу засобу вимірювальної техніки Показання засобу вимірювальної техніки на дату укладення договору Перше показання/ дата Дата останньої періодичної повірки, міжповірочний інтервал Примітка
Холодна вода  

 

  

 

  

 

  

 

  

 
Гаряча вода
Водовідведення

Я, _____________________________________________________________________, паспорт серії _______ № ____________, виданий ___________________________________________________ від ________________________ року на виконання вимог Закону України «Про захист персональних даних» № 2297-VI від 01.06.2010р., даю згоду КП «Галичводоканал» на автоматизоване оброблення та зберігання моїх персональних даних та надання інформації третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством України, та безстрокове збереження персональних даних незалежно від терміну дії договору та його закінчення.

Відмітка про підписання споживачем цієї заяви-приєднання:

______________      _________________________        ____________________________

(дата)                        (особистий підпис)                         (прізвище, ім’я та по батькові)